附件1：
建设项目职业卫生档案
（ 年度）
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
联 系 电 话：
目 录
1．建设项目批准文件
2．职业病危害预评价委托书与预评价报告
3．建设项目职业病防护设施设计专篇
4．职业病危害控制效果评价委托书与效果评价报告
5．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见
6．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书
7．安全监管部门审核、审查、验收批文
8．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结
9．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料
10．建设项目职业卫生审查登记（表1-1）
表1-1 建设项目职业卫生审查登记一览表
|
项目类型 |
建设项目名称 |
主要职业病危害因素 |
投资
（万元） |
建设工期
年起⁄年止 |
预评价审核 |
设计审查
（严重危害项目） |
竣工验收 |
|
新建 |
改建 |
扩建 |
技术改造 |
技术引进 |
年月 |
结论 |
年月 |
结论 |
年月 |
结论 |
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附件2：
职业病危害项目申报档案
（ 年度）
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
联 系 电 话：
目 录
1、职业病危害项目申报表和申报回执
包括：
1）基本情况表（表2-1）
2）职业病危害因素汇总表（表2-2）
2、可能产生职业病危害设备、材料和化学品（表2-3）
（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）
3、职业病防护设施（表2-4）
（附：产品合格证明等）
表2-1 职业病危害因素申报基本情况表
|
单位名称 |
|
|
单位注册地址 |
|
工作场所地址 |
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申报类别 |
初次申报○ 变更申报○ |
变更原因 |
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企业规模 |
大○ 中○ 小○ 微 ○ |
行业分类 |
|
|
注册类型 |
|
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法定代表人 |
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联系电话 |
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|
职业卫生管理
机构 |
有○ 无○ |
职业卫生管理
人员数 |
专职 |
|
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兼职 |
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|
劳动者总人数 |
|
职业病累计人数 |
|
|
接触职业危害因素种类数（个） |
|
接触职业危害因素人数（人） |
|
|
职业病危害因素分布情况 |
作业场所名称 |
职业病危害因素名称 |
接触人数(可重复) |
接触人数（不重复） |
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（作业场所1）
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…
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（作业场所2）
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…
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…
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…
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合计 |
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填报人： 联系电话：
主要负责人：（签字） 日期：
表2-2 职业病危害因素汇总表
|
序号 |
作业场所 |
职业危害因素名称 |
危害来源 |
操作方式 |
接触职业危害人数 |
浓（强）度 |
工程防护设施 |
个体防护用品 |
|
总人数 |
女工数 |
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负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表2-3可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表
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设备、材料、化学品名称 |
可能产生的职业病危害因素名称 |
使用车间和岗位 |
生产、供货单位 |
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附：化学品毒性资料及预防策略
负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表2-4 职业病防护设施一览表
|
防护设施名称 |
型号 |
使用车间和岗位 |
防护用途 |
生产及安装单位 |
维护责任人 |
验收日期 |
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负责人（签名）： 日期： 年 月 日
附件3：
职业卫生管理制度档案
（ 年度）
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
联 系 电 话：
目 录
1、职业病防治法律、法规、规范、标准、文件
2、职业卫生管理机构或组织成立文件
3、职业卫生目标管理和责任制
4、职业卫生管理制度
5、重点岗位职业卫生操作规程
6、职业病危害事故应急救援预案
职业卫生管理制度目录
（一）职业病危害防治责任制度；
（二）职业病危害警示与告知制度；
（三）职业病危害项目申报制度；
（四）职业病防治宣传教育培训制度；
（五）职业病防护设施维护检修制度；
（六）职业病防护用品管理制度；
（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；
（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；
（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；
（十）职业病危害事故报告与处置制度；
（十一）职业病危害应急救援与管理制度；
（十二）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。
附件4：
职业卫生管理实施档案
（ 年度）
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
联 系 电 话：
目 录
1．年度职业病防治计划与实施方案
（附：年度职业病防治计划实施检查表，表4-1）
2．职业病防治经费（表4-2）
（附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票）
3．职业病防护设施维护和检修记录（表4-3）
4．个人防护用品的发放使用记录（表4-4）
5．应急救援演练记录
6．用人单位职业卫生检查和处理记录（表4-5）
7．职业卫生监管意见和落实情况资料（表4-6）
（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）
8．年度职业病防治工作总结
表4-1 年度职业病防治计划实施检查表
负责部门： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表4-2 年度职业病防治经费一览表
|
用途 |
工作内容 |
经费（元） |
项目负责人 |
备注 |
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职业卫生管理机构的组织工作经费 |
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生产车间改造 |
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生产工艺改进 |
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防护设施建设与维护 |
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个人劳动防护用品 |
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工作场所卫生检测评价 |
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职业卫生宣传培训 |
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职工健康监护 |
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职业病人诊疗 |
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警示标识 |
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工伤保险 |
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其他 |
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合计 |
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负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表4-3职业病防护设施检修、维护记录表
|
车间名称 |
|
车间负责人 |
|
|
防护设备名称 |
|
检修时间 |
|
|
检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： |
|
|
|
验收意见 |
负责人（签名）：
日期： 年 月 日 |
表4-4 年度个人防护用品发放使用记录
|
车间名称 |
个人防护
用品名称 |
型号 |
数量 |
领取人 |
领取日期 |
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附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明
负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表4-5 用人单位职业卫生检查和处理记录表
|
车间名称 |
|
车间负责人 |
|
|
检查地点 |
|
|
检查时间 |
年 月 日 时 分—— 时 分 |
|
检查情况记录： |
|
1、生产车间的总体卫生状况： ；
2、生产车间警示标识： ；
3、防护设施运行情况： ；
4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况： ；
5、工人个人防护用品使用情况： ；
6、工人操作规程执行情况： ；
7、工人规章制度执行情况： ；
8、其他： 。
检查人员（签名）： 年 月 日 |
|
整改意见 |
负责人（签名）： 年 月 日 |
|
整改落实情况
|
车间负责人（签名）： 年 月 日 |
表4-6 职业卫生监管意见和落实情况记录表
|
上级检查部门 |
|
检查日期 |
|
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发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：
|
|
要求整改的措施及建议：
年 月 日 |
|
用人单位领导审批意见：
年 月 日 |
|
整改落实情况：
负责人（签名）： 日期： 年 月 日 |
附件5：
职业卫生宣传培训档案
（ 年度）
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
联 系 电 话：
目 录
1．用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明
2．劳动者职业卫生宣传培训
年度职业卫生宣传培训一览表（表5-1）
（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）
3．职业病危害告知
（包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）
表5-1 年度职业卫生宣传培训一览表
|
车间 |
岗位 |
姓名 |
培训类型 |
培训学时 |
培训日期 |
培训内容 |
考试成绩 |
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注：培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训
制表人（签名）： 日期： 年 月 日
附件6：
职业病危害因素监测与检测评价档案
（ 年度）
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
联 系 电 话：
目 录
1．职业病危害因素检测点分布示意图
2．职业病危害因素日常监测月报汇总表（表6-1）
3．工作场所职业病危害因素检测评价合同书
4．职业病危害检测与评价报告书
（包括：职业病危害因素监测结果的公告记录或照片存档）
5．职业病危害因素检测与评价结果报告
表6-1 职业病危害因素日常监测月报汇总表
|
车间 |
职业病危害因素名称 |
监测周期 |
监测点数 |
监测结果范围 |
合格点数 |
合格率 |
国家标准 |
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填表人： 填表日期： 年 月 日
职业病危害因素检测与评价结果报告
**安全生产监督管理局：
我单位委托***机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于*年*月*日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。
对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托***机构重新检测评价后上报。
附：《检测评价报告书》
单位（盖章）
年 月 日
附件7：
劳动者职业健康监护档案
（ 年度）
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
联 系 电 话：
目 录
1．接触职业病危害劳动者健康检查结果（表7-1）
（附：劳动者上岗前、在岗、离岗时、应急职业健康检查表及年度职业健康监护结果评价报告）
2．职业病患者诊疗、康复和定期检查（表7-2、表7-3）
（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）
3．职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）
4．职业病危害事故报告和处理记录（表7-4）
表7-1 年度接触有毒有害劳动者职业健康检查结果一览表
|
序号 |
体检日期 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
车间/工种 |
接触危害 |
体检类别 |
体检结论 |
处理意见 |
落实情况 |
检查表编号 |
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体检类别栏填写：岗前、在岗期间、离岗时、应急体检
负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表7-2 职业病患者一览表
|
序号 |
姓名 |
性别 |
出生
年月 |
接害
工龄 |
车间、岗位 |
职业病名 |
诊断机构 |
诊断时间 |
处理情况 |
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负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表7-3 疑似职业病患者一览表
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姓名 |
车间、岗位 |
疑似职业病名 |
体检机构 |
体检时间 |
处理情况 |
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负责人（签名）： 日期： 年 月 日
职业病和疑似职业病人报告
**安全生产监督管理局；**卫生局、卫生监督所：
我单位于*年*月*日组织从事接触职业病危害作业的工人在****机构进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人*人。经职业诊断机构诊断后确诊职业病*人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附：1、疑似职业病人名单及处理情况
2、职业病人名单及处理情况
单位盖章
年 月 日
表7-4 职业病危害事故报告与处理记录表
|
企业名称 |
|
法定代表人 |
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|
事故报告人 |
|
联系电话 |
|
|
基本情况 |
|
1．发生时间： 年 月 日 时
2．发生场所（车间名称）： 岗位及工作内容 。
3．发病情况： 接触人数 发病人数 。
送医院治疗人数 死亡人数 。
4．职业病有害因素名称： 。 |
|
事故经过（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：
|
|
事故性质最终分析结论：
|
|
事件报告
情况 |
1、报告时间 年 月 日 时
2、报告单位：
负责人（签名）：
日期： 年 月 日 |
用人单位职业卫生档案管理规范
为了提高用人单位的职业卫生管理水平，规范职业卫生档案管理，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）的要求，制定本规范。
一、 用人单位职业卫生档案，是指用人单位在职业病危害防治和职业卫生管理活动中形成的，能够准确、完整反映本单位职业卫生工作全过程的文字、资料、图纸、照片、报表、录音带、录相、影片、计算机数据等文件材料。
二、用人单位职业卫生档案是用人单位职业病防治过程的真实记录和反映，也是职业卫生监管部门行政执法的重要证据材料。
三、用人单位应当建立健全职业卫生档案，职业卫生档案应当包括以下主要内容：
（一）建设项目职业卫生档案（附件1）；
（二）职业病危害项目申报档案（附件2）；
（三）职业卫生管理制度档案（附件3）；
（四）职业卫生管理实施档案（附件4）；
（五）职业卫生宣传培训档案（附件5）；
（六）职业病危害因素监测与检测评价档案（附件6）；
（七）劳动者职业健康监护档案（附件7）；
（八）法律法规要求建立的其他职业卫生档案。
四、用人单位应当设立专门的档案室或指定专门的区域存放职业卫生档案，并指定专门机构和专（兼）职人员负责职业卫生档案的管理工作。
五、用人单位要做好职业卫生档案归档工作，职业卫生档案要按年度进行案卷归档，及时编号登记，入库保管。
六、职业卫生档案库房要坚固、安全，做好防盗、防火、防虫、防鼠、防高温、防潮、通风等保护工作，并制定相应的应急措施。
七、用人单位要严格职业卫生档案的日常管理工作，防止出现遗失。
八、 职业卫生监管部门查阅或者复制用人单位职业卫生档案时，用人单位必须如实提供。
九、劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应如实地、无偿地提供，并在所提供的复印件上签章。
十、劳动者在申请职业病诊断、鉴定时，用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料。
十一、职业卫生档案管理的其他规定按照国家现行的法律、行政法规、规章的要求执行。
附件:1.建设项目职业卫生档案
2.职业病危害项目申报档案
3.职业卫生管理制度档案
4.职业卫生管理实施档案
5.职业卫生宣传培训档案
6.职业病危害因素监测与检测评价档案
7.劳动者职业健康监护档案
附件1：
建设项目职业卫生档案
（ 年度）
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
联 系 电 话：
目 录
1．建设项目批准文件
2．职业病危害预评价委托书与预评价报告
3．建设项目职业病防护设施设计专篇
4．职业病危害控制效果评价委托书与效果评价报告
5．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见
6．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书
7．安全监管部门审核、审查、验收批文
8．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结
9．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料
10．建设项目职业卫生审查登记（表1-1）
表1-1 建设项目职业卫生审查登记一览表
|
项目类型 |
建设项目名称 |
主要职业病危害因素 |
投资
（万元） |
建设工期
年起⁄年止 |
预评价审核 |
设计审查
（严重危害项目） |
竣工验收 |
|
新建 |
改建 |
扩建 |
技术改造 |
技术引进 |
年月 |
结论 |
年月 |
结论 |
年月 |
结论 |
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附件2：
职业病危害项目申报档案
（ 年度）
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
联 系 电 话：
目 录
1、职业病危害项目申报表和申报回执
包括：
1）基本情况表（表2-1）
2）职业病危害因素汇总表（表2-2）
2、可能产生职业病危害设备、材料和化学品（表2-3）
（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）
3、职业病防护设施（表2-4）
（附：产品合格证明等）
表2-1 职业病危害因素申报基本情况表
|
单位名称 |
|
|
单位注册地址 |
|
工作场所地址 |
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|
申报类别 |
初次申报○ 变更申报○ |
变更原因 |
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企业规模 |
大○ 中○ 小○ 微 ○ |
行业分类 |
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|
注册类型 |
|
|
法定代表人 |
|
联系电话 |
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|
职业卫生管理
机构 |
有○ 无○ |
职业卫生管理
人员数 |
专职 |
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兼职 |
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劳动者总人数 |
|
职业病累计人数 |
|
|
接触职业危害因素种类数（个） |
|
接触职业危害因素人数（人） |
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|
职业病危害因素分布情况 |
作业场所名称 |
职业病危害因素名称 |
接触人数(可重复) |
接触人数（不重复） |
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（作业场所1）
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…
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（作业场所2）
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…
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…
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…
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合计 |
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填报人： 联系电话：
主要负责人：（签字） 日期：
表2-2 职业病危害因素汇总表
|
序号 |
作业场所 |
职业危害因素名称 |
危害来源 |
操作方式 |
接触职业危害人数 |
浓（强）度 |
工程防护设施 |
个体防护用品 |
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总人数 |
女工数 |
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负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表2-3可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表
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设备、材料、化学品名称 |
可能产生的职业病危害因素名称 |
使用车间和岗位 |
生产、供货单位 |
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附：化学品毒性资料及预防策略
负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表2-4 职业病防护设施一览表
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防护设施名称 |
型号 |
使用车间和岗位 |
防护用途 |
生产及安装单位 |
维护责任人 |
验收日期 |
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负责人（签名）： 日期： 年 月 日
附件3：
职业卫生管理制度档案
（ 年度）
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
联 系 电 话：
目 录
1、职业病防治法律、法规、规范、标准、文件
2、职业卫生管理机构或组织成立文件
3、职业卫生目标管理和责任制
4、职业卫生管理制度
5、重点岗位职业卫生操作规程
6、职业病危害事故应急救援预案
职业卫生管理制度目录
（一）职业病危害防治责任制度；
（二）职业病危害警示与告知制度；
（三）职业病危害项目申报制度；
（四）职业病防治宣传教育培训制度；
（五）职业病防护设施维护检修制度；
（六）职业病防护用品管理制度；
（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；
（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；
（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；
（十）职业病危害事故报告与处置制度；
（十一）职业病危害应急救援与管理制度；
（十二）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。
附件4：
职业卫生管理实施档案
（ 年度）
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
联 系 电 话：
目 录
1．年度职业病防治计划与实施方案
（附：年度职业病防治计划实施检查表，表4-1）
2．职业病防治经费（表4-2）
（附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票）
3．职业病防护设施维护和检修记录（表4-3）
4．个人防护用品的发放使用记录（表4-4）
5．应急救援演练记录
6．用人单位职业卫生检查和处理记录（表4-5）
7．职业卫生监管意见和落实情况资料（表4-6）
（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）
8．年度职业病防治工作总结
表4-1 年度职业病防治计划实施检查表
负责部门： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表4-2 年度职业病防治经费一览表
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用途 |
工作内容 |
经费（元） |
项目负责人 |
备注 |
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职业卫生管理机构的组织工作经费 |
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生产车间改造 |
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生产工艺改进 |
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防护设施建设与维护 |
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个人劳动防护用品 |
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工作场所卫生检测评价 |
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职业卫生宣传培训 |
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职工健康监护 |
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职业病人诊疗 |
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警示标识 |
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工伤保险 |
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其他 |
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合计 |
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负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表4-3职业病防护设施检修、维护记录表
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车间名称 |
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车间负责人 |
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防护设备名称 |
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检修时间 |
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检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： |
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验收意见 |
负责人（签名）：
日期： 年 月 日 |
表4-4 年度个人防护用品发放使用记录
|
车间名称 |
个人防护
用品名称 |
型号 |
数量 |
领取人 |
领取日期 |
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附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明
负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表4-5 用人单位职业卫生检查和处理记录表
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车间名称 |
|
车间负责人 |
|
|
检查地点 |
|
|
检查时间 |
年 月 日 时 分—— 时 分 |
|
检查情况记录： |
|
1、生产车间的总体卫生状况： ；
2、生产车间警示标识： ；
3、防护设施运行情况： ；
4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况： ；
5、工人个人防护用品使用情况： ；
6、工人操作规程执行情况： ；
7、工人规章制度执行情况： ；
8、其他： 。
检查人员（签名）： 年 月 日 |
|
整改意见 |
负责人（签名）： 年 月 日 |
|
整改落实情况
|
车间负责人（签名）： 年 月 日 |
表4-6 职业卫生监管意见和落实情况记录表
|
上级检查部门 |
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检查日期 |
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发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：
|
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要求整改的措施及建议：
年 月 日 |
|
用人单位领导审批意见：
年 月 日 |
|
整改落实情况：
负责人（签名）： 日期： 年 月 日 |
附件5：
职业卫生宣传培训档案
（ 年度）
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
联 系 电 话：
目 录
1．用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明
2．劳动者职业卫生宣传培训
年度职业卫生宣传培训一览表（表5-1）
（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）
3．职业病危害告知
（包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）
表5-1 年度职业卫生宣传培训一览表
|
车间 |
岗位 |
姓名 |
培训类型 |
培训学时 |
培训日期 |
培训内容 |
考试成绩 |
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注：培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训
制表人（签名）： 日期： 年 月 日
附件6：
职业病危害因素监测与检测评价档案
（ 年度）
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
联 系 电 话：
目 录
1．职业病危害因素检测点分布示意图
2．职业病危害因素日常监测月报汇总表（表6-1）
3．工作场所职业病危害因素检测评价合同书
4．职业病危害检测与评价报告书
（包括：职业病危害因素监测结果的公告记录或照片存档）
5．职业病危害因素检测与评价结果报告
表6-1 职业病危害因素日常监测月报汇总表
|
车间 |
职业病危害因素名称 |
监测周期 |
监测点数 |
监测结果范围 |
合格点数 |
合格率 |
国家标准 |
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填表人： 填表日期： 年 月 日
职业病危害因素检测与评价结果报告
**安全生产监督管理局：
我单位委托***机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于*年*月*日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。
对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托***机构重新检测评价后上报。
附：《检测评价报告书》
单位（盖章）
年 月 日
附件7：
劳动者职业健康监护档案
（ 年度）
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
联 系 电 话：
目 录
1．接触职业病危害劳动者健康检查结果（表7-1）
（附：劳动者上岗前、在岗、离岗时、应急职业健康检查表及年度职业健康监护结果评价报告）
2．职业病患者诊疗、康复和定期检查（表7-2、表7-3）
（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）
3．职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）
4．职业病危害事故报告和处理记录（表7-4）
表7-1 年度接触有毒有害劳动者职业健康检查结果一览表
|
序号 |
体检日期 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
车间/工种 |
接触危害 |
体检类别 |
体检结论 |
处理意见 |
落实情况 |
检查表编号 |
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体检类别栏填写：岗前、在岗期间、离岗时、应急体检
负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表7-2 职业病患者一览表
|
序号 |
姓名 |
性别 |
出生
年月 |
接害
工龄 |
车间、岗位 |
职业病名 |
诊断机构 |
诊断时间 |
处理情况 |
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负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表7-3 疑似职业病患者一览表
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姓名 |
车间、岗位 |
疑似职业病名 |
体检机构 |
体检时间 |
处理情况 |
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负责人（签名）： 日期： 年 月 日
职业病和疑似职业病人报告
**安全生产监督管理局；**卫生局、卫生监督所：
我单位于*年*月*日组织从事接触职业病危害作业的工人在****机构进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人*人。经职业诊断机构诊断后确诊职业病*人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附：1、疑似职业病人名单及处理情况
2、职业病人名单及处理情况
单位盖章
年 月 日
表7-4 职业病危害事故报告与处理记录表
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企业名称 |
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法定代表人 |
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事故报告人 |
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联系电话 |
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基本情况 |
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1．发生时间： 年 月 日 时
2．发生场所（车间名称）： 岗位及工作内容 。
3．发病情况： 接触人数 发病人数 。
送医院治疗人数 死亡人数 。
4．职业病有害因素名称： 。 |
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事故经过（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：
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事故性质最终分析结论：
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事件报告
情况 |
1、报告时间 年 月 日 时
2、报告单位：
负责人（签名）：
日期： 年 月 日 |
